Mandira Spa

Historia Clínica Facial

Abre la puerta al equilibrio, descubre tus sentidos…

Le invitamos a responder el siguiente cuestionario para atenderle como usted se merece y lograr una experiencia de completa satisfacción y éxito por medio de nuestros tratamientos y/o terapias.

La información proporcionada ayudará para que su terapeuta y/o cosmetóloga tratante tenga los cuidados necesarios al momento de realizar su tratamiento facial.

I. Ficha de identificación facial

Fecha Nombre(s)* Apellido(s)* Edad Fecha de nacimiento Ocupación Estado civil C.P. Ciudad Teléfono Correo electrónico Medio por el que se enteró

Domicilio Colonia

II. Antecedentes patológicos

Alergias Cirugías estéticas o patológicas FUR, menopausia, climaterio Uso de anticonceptivos u hormonales Otros medicamentos

III. Antecedentes heredofamiliares

Incluya información sobre tipo de cicatrización, hipercromías, acromias, seborrea, acné, hipertricosis, hirsutismo, cáncer en la piel u otros antecedentes relevantes.

IV. Antecedentes personales

Lugar donde radica Práctica deportiva Hrs. por semana Exposición al sol Horas diarias al sol Alimentación Ingesta de líquidos al día Ingesta de bebidas alcohólicas Tabaquismo Cigarros al día Edad en que inició Horas de sueño

Toxicomanías Cosméticos en uso Tratamientos de cabina anteriores

Por medio de la presente, Mandira Spa le notifica que se suspenderá su servicio en caso de cualquier falta de respeto a la cosmetóloga tratante. De igual manera, sus datos están protegidos de acuerdo a lo establecido en la ley de privacidad de datos y serán de uso exclusivo de Mandira Spa.

Contacto de emergencia

Nombre Teléfono

Manifiesto que la información proporcionada es totalmente verídica y no hay omisión de algún padecimiento o contraindicación para la realización de mi tratamiento. Deslindo de cualquier responsabilidad civil y penal a Mandira Spa por omisión de información, siendo yo responsable de la misma.

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