Mandira Spa

Historia Clínica Corporal

Abre la puerta al equilibrio, descubre tus sentidos…

Le invitamos a responder el siguiente cuestionario para atenderle como usted se merece y lograr una experiencia de completa satisfacción y éxito por medio de nuestros tratamientos y/o terapias.

La información proporcionada ayudará para que su terapeuta y/o cosmetóloga tratante tenga los cuidados necesarios al momento de realizar su tratamiento corporal.

I. Ficha de identificación corporal

Fecha Nombre(s)* Apellido(s)* Edad Fecha de nacimiento Ocupación Estado civil C.P. Ciudad Teléfono Correo electrónico

Domicilio Colonia

II. Antecedentes patológicos

Alergias Cirugías estéticas o patológicas Enfermedades padecidas o actuales FUR, menopausia, climaterio Uso de anticonceptivos u hormonales Otros medicamentos

III. Antecedentes heredofamiliares

Incluya información sobre cicatrización, hipercromías, acromias, seborrea, acné, hipertricosis, hirsutismo, cáncer en la piel y antecedentes cardio-circulatorios, endocrinos, metabólicos, etc.

Cardio circulatorias, endocrinas, metabólicas, etc.

IV. Antecedentes personales

Lugar donde radica Práctica deportiva Hrs. por semana Exposición al sol Horas diarias al sol Alimentación Ingesta de líquidos al día Ingesta de bebidas alcohólicas Tabaquismo Cigarros al día Edad en que inició Horas de sueño

Toxicomanías Cosméticos en uso Tratamientos de cabina anteriores

Digestivo

Colitis Gastritis Estreñimiento Úlceras

V. Problemas estéticos

Obesidad o sobrepeso Obesidad/sobrepeso antigüedad Celulitis Celulitis tipo Celulitis grado Celulitis antigüedad Flacidez Flacidez área Estrías Estrías área Estrías antigüedad

VI. Hábitos alimenticios

Comidas al día Horarios

Consumo semanal

Frecuencia

Cómo prepara sus alimentos

Por medio de la presente, Mandira Spa le notifica que se suspenderá su servicio en caso de cualquier falta de respeto a la cosmetóloga tratante. De igual manera, sus datos están protegidos de acuerdo a lo establecido en la ley de privacidad de datos y serán de uso exclusivo de Mandira Spa.

Contacto de emergencia

Nombre Teléfono

Manifiesto que la información proporcionada es totalmente verídica y no hay omisión de algún padecimiento o contraindicación para la realización de mi tratamiento. Deslindo de cualquier responsabilidad civil y penal a Mandira Spa por omisión de información, siendo yo responsable de la misma.

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