Mandira Spa

Carta de Consentimiento para Masaje

Abre la puerta al equilibrio, descubre tus sentidos…

Le invitamos a que nos regale una fracción de su valioso tiempo respondiendo el siguiente cuestionario. Queremos atenderle como usted se merece, para lograr que su estancia sea una experiencia de completa satisfacción y éxito por medio de nuestros tratamientos y/o terapias.

La información proporcionada ayudará para que su terapeuta y/o cosmetóloga tratante tenga los cuidados necesarios al momento de realizar su terapia y/o tratamiento.

Datos generales

Nombre(s)* Apellido(s)* Fecha de nacimiento Ocupación Teléfono Email

¿Por qué medio se enteró de nosotros?

Datos clínicos

Tipo de diabetes, si aplica Tipo de cáncer, si aplica ¿Hace cuánto tiempo? Tipo de hepatitis, si aplica Tratamiento actual: ¿Qué tipo? Tiempo de gestación, si aplica

Enfermedades de la piel

Psoriasis Micosis Dermatitis Conjuntivitis

Fracturas recientes: ¿Hace cuánto? Fracturas recientes: Área Cirugías recientes: Favor de especificar cuál y hace cuánto tiempo

Desórdenes gastrointestinales

Estreñimiento Gastritis Colitis nerviosa

Problemas renales Enfermedades respiratorias: ¿Cuál? Alergias a medicamento, alimento, producto tópico, polen o clima: indicar Intolerancia a algún alimento Medicamento actual: escriba nombre(s) ¿Existe algún padecimiento o estado de salud que no se haya mencionado? ¿Existe algún área en que le gustaría que nos concentremos más o que evitemos?

Mandira Spa informa: deberá traer todo el tiempo la ropa proporcionada para su servicio de hidroterapia. Se suspenderá el servicio en caso de cualquier falta de respeto a la cosmetóloga o terapeuta tratante, falta a la moral o actos indebidos al establecimiento.

De acuerdo con el cumplimiento de la Ley Federal de Protección de Datos Personales, no se compartirá su información con ninguna empresa o persona física. Es de uso exclusivo de Mandira Spa.

Contacto de emergencia

Nombre Teléfono

Manifiesto que la información proporcionada es totalmente verídica y no hay omisión de algún padecimiento o contraindicación para la realización de mi terapia. Deslindo de cualquier responsabilidad civil y/o penal a Mandira Spa por omisión de información, siendo yo responsable de la misma.

Firma

Firme dentro del recuadro usando mouse, dedo o stylus.

Fecha